1例接受艾曲波帕治疗的免疫性血小板减少性紫癜患者出现房颤的挑战性病例:抗凝治疗的困境
发布时间：2023-06-15 点击量： 次
免疫性血小板减少性紫癜(ITP)被定义为一种自身免疫性疾病，其特征是血小板计数低(<100 × 109/L)，出血风险增高。ITP可能在没有明显诱因的情况下发生(原发性ITP)或作为相关疾病的后遗症(继发性ITP)。ITP是一种排斥性诊断。通常表现为突然发作的点疹和/或瘀伤。继发原因应在病史中进行调查，如全身性症状(体重减轻、发烧、厌食症)、近期用药、病毒性疾病、出血性疾病家族史、风湿病或肝脏疾病。在大多数情况下，血液检查中唯一的异常是血小板计数低。外周涂片上，细胞外观正常，血小板计数低。
据报道，ITP与血栓事件有关。先前报道的单变量分析显示，吸烟、高血压、男性、血栓史和心房颤动(AF)与血栓的发生显著相关。许多ITP患者年龄较大，并伴有包括房颤在内的合并症。指南并未对这些患者的抗凝治疗提供明确的指导。ITP和房颤患者的抗凝治疗是一个临床挑战，因为当血小板计数小于50000时，抗凝治疗通常是禁忌的。
案例：
一名已知患有ITP的61岁女性患者连续四年每天服用50 mg艾曲波帕，并在第一线使用类固醇和第二线使用利妥昔单抗治疗失败后，于午夜开始向急诊科抱怨胸痛和心悸。她否认恶心、呕吐、放射至肩部的疼痛、呼吸急促、头晕或其他症状。她的心率为每分钟168次，心电图(ECG)显示房颤伴快速心室反应。她的血压很稳定，她使用的是氧饱和度为99%的室内空气。
胸部x光显示有明显的支气管血管标记。经胸超声心动图显示左心室功能正常，射血分数57%，无局部室壁异常，左心房严重扩张(直径4.4 cm)，左心房无血栓。
她被送入心脏科病房，静脉注射胺碘酮300毫克，然后在24小时内持续输注胺碘酮900毫克。由于房颤持续存在，她再次接受了24小时相同剂量的胺碘酮输注。之后，房颤仍然存在，因此进行了经食管超声心动图检查，结果显示没有血栓。随后，进行电复律，将房颤恢复为窦性心律。
在与血液学团队讨论后，由于血小板超过50，心脏病团队最初开始使用治疗性依诺肝素。
CHA₂DS₂-VASc评分为1，HAS-BLED评分为1，并且没有世界卫生组织3级或4级的严重出血史。因此，没有必要终身服用抗凝剂；然而，在心脏复律后，患者需要进行四周的抗凝治疗。再次与血液科讨论了该病例，他们同意患者可以开始服用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)，但需要每周检查一次全血细胞计数(CBC)和血小板。此外，如果血小板下降到50000以下，就必须停止治疗。
在她住院期间，进行了CT冠状动脉造影，显示冠状动脉正常。她还服用了逐渐增加剂量的β-受体阻滞剂(美托洛尔)。
出院时血液学的最终方案是继续每日75 mg艾曲波帕，继续每日两次110 mg达比加群，持续四周，只要血小板超过50000，无抗凝禁忌症。患者出院时全身状况良好，生命体征稳定。她正在门诊接受随访，情况良好，没有并发症。
讨论：
指导ITP和房颤患者进行适当抗凝治疗的证据非常有限。来自队列研究的数据表明，减少剂量的直接口服抗凝剂(利伐沙班15 mg，每日一次，达比加群110 mg，每日两次，或阿哌沙班2.5 mg，每日两次)对轻度血小板减少症(血小板计数在50，000和100，000/ L之间)有效且安全。
在另一项研究中，NOAC和华法林之间的比较表明，在低血小板组(较低的死亡率)和正常血小板组(较低的死亡率、短暂性脑缺血发作、脑血管意外和全身性栓塞率)中，使用NOAC的患者具有明显更好的临床结果。根据这些数据，决定只要血小板计数超过50，000/ L，就让患者每天两次服用达比加群110 mg，持续四周。
对于使用艾曲波帕治疗的ITP患者，应在开始治疗时和剂量调整期间每周进行一次全血细胞计数和血小板计数，稳定后每月进行一次。肝功能检查，包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和胆红素，应在基线时检查，剂量滴定期间每两周检查一次，达到稳定剂量后每月检查一次。
艾曲波帕与血栓栓塞事件的罕见增加有关。在EXTEND试验中，299名患者中有11名(4%)出现血栓栓塞事件。房颤和血小板减少症患者的NOACs与出血风险增加相关。因此，患者的临床随访至关重要，经常会有关于出血/血栓形成症状和体征的问题。在一项研究中，最常见的不良事件是贫血、上呼吸道感染和咳嗽，因此，建议询问患者这些症状。
本病例报告强调了进一步研究和试验对ITP和房颤患者选择适当的抗凝治疗的重要性，尤其是那些使用艾曲波帕的患者。该研究还证实，在接受艾曲波帕治疗后出血风险较低的ITP患者中，至少在短期抗凝治疗中，伴随的房颤可通过NOACs治疗，且无严重出血或血栓栓塞并发症。
结论：
在接受艾曲波帕治疗后发生房颤的ITP患者中，由于血栓形成和出血的相互冲突的风险，抗凝治疗的选择是一个临床难题。临床数据有限，但研究表明，NOACs是安全的，结果比华法林更好。应密切跟踪和监测患者。
据悉，艾曲波帕有多种版本。土耳其版原研药规格25 mg*14价格在1600人民币左右，印度原研版规格25 mg*14价格则在1650人民币左右。此外，该药物还有仿制药，由孟加拉珠峰制药生产的规格25 mg*28片价格在700人民币左右。患者请自行选择。更多信息请咨询海得康医学顾问，海得康致力于帮助每位患者获得优质的海外医疗资源。
