吉瑞替尼联合阿扎胞苷有望挽救治疗B/髓系混合表型急性白血病！
发布时间：2023-05-25 点击量： 次
混合表型急性白血病(MPAL)是一种罕见的急性白血病，其原始细胞共表达一个以上谱系的抗原或不同谱系的原始细胞的独立群体。虽然治疗指南尚未完全确立，但治疗MPAL的标准护理仍然是急性淋巴细胞白血病(ALL)衍生的化疗方案，包括高环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和地塞米松(CVAD)，然后是异基因干细胞移植(ASCT)。除了诱导化疗，循证治疗仍有待研究，特别是关于ASCT前复发的患者。在单独使用吉瑞替尼进行短暂治疗后，患者开始使用吉瑞替尼和阿扎胞苷作为补救治疗，并在八个月内实现和维持了完全缓解和不完全计数恢复(CRi)。靶向治疗是一种提高生存率的新方法，但不幸的是，在MPAL背景下的研究很少。
讨论：鉴于MPAL的罕见性，关于一线治疗失败患者的治疗管理算法的前瞻性数据有限。该患者最初采用传统方法进行高CVAD治疗，但是由于心肌梗死和脑血管意外的并发症，她无法完成ASCT的标准治疗，并且不幸复发。患者复发时的骨髓活检显示大多数骨髓细胞具有FLT3 ITD突变。FLT3是在造血细胞中发现的受体酪氨酸激酶(RTK ),参与调节细胞存活、增殖和分化。在大约30%的AML病例中发现FLT3突变，并导致RTK的组成型激活，促进白血病细胞的存活。FLT3内部串联结构域的突变导致预后不良，OS和无病生存率降低，且复发率较高。此外，发现FLT3 ITD突变的AML患者复发后的存活率显著降低。鉴于我们的患者对米多司桃林作为一线治疗的失败，可以考虑其他选择。吉瑞替尼是第二代FLT3酪氨酸激酶抑制剂，与化疗相比，已被证明可显著增加复发或难治性FLT3突变AML患者的存活率。仅用吉瑞替尼治疗该患者的复发性MPAL导致骨髓母细胞退化，但没有诱导缓解。阿扎胞苷，一种DNA去甲基化剂，与吉瑞替尼联合应用以增强疗效。经过两个周期的治疗后，患者达到了CRi，并通过持续治疗保持了CRi八个月。此外，由于患者的体能状况下降，细胞毒性化疗不再是一种选择。在其他治疗途径不可行的情况下，使用阿扎胞苷和吉瑞替尼联合治疗该患者提供了一个成功治疗方案的例子。MPAL加重了基线时的不良预后，并且预后随着疾病复发或难治而恶化。在一项研究中，MPAL的复发率高于急性髓细胞白血病，而MPAL复发后的完全缓解率相对较低。此外，MPAL的OS和无病生存率也明显低于AML和ALL。使用靶向治疗的组合方案说明了其在罕见和难以治疗的恶性肿瘤中的效用。虽然这种治疗方案缺乏治疗潜力，并且患者的缓解可能会随着时间的推移而消失，但联合治疗方法给了她更多的时间和更高的生活质量。据我们所知，这是MPAL第一例说明这种联合疗法的病例，其他病例报告记载了治疗这种疾病的其他联合方法。对现有文献的回顾产生了两个令人感兴趣的病例报告，证明了采用靶向方法治疗B/髓系MPAL患者的成功。在一项研究中，两名未经治疗的患者接受了低甲基化药物和B细胞淋巴瘤-2 (BCL-2)抑制剂维奈托克的联合治疗。两名患者在达到CR后都接受了ASCT。此外，博纳吐单抗是一种针对CD19的双特异性T细胞接合物(BiTE)单克隆抗体，用于治疗一名在接受高CVAD治疗时表现下降的患者。在三轮博纳吐单抗治疗后，患者获得了最小残留病(MRD)阴性的形态学和细胞学缓解，然后进行ASCT。然而，总的来说，目前很少有发表的研究记录了用靶向疗法治疗MPAL的努力。虽然本病例报告显示了对两种非一线治疗药物的令人兴奋的反应，甚至在治疗算法中，但单个病例不能完全验证该方案。单一病例因缺乏统计能力而受到限制，并受到许多患者因素的干扰。每个人的药物表现不同。阿扎胞苷和吉瑞替尼也不例外。这些发现代表了该患者对这些药物的反应，这可能是由于疾病的侵袭性较低，或者可能是由于MPAL对这些药物比其他患者更敏感。尽管如此，这个案例提供了一个在类似情况下可以考虑的治疗方法的例子，特别是当没有其他合适的替代方法时。MPAL是一种不常见的恶性血液病，因此一线治疗后的用药方案数据有限。这为未来的研究提供了多种途径。由于与MPAL相关的高风险和不良预后以及治疗方案的缺乏，前瞻性数据将有利于建立挽救治疗的算法方法。因此，应该研究新的MPAL治疗方法，以延长患者生存期并改善生活质量。
结论：当前的MPAL治疗指南需要改进，特别是对于那些ASCT不适用的患者。在这里，临床描述了一名复发FLT 3-突变MPAL患者，他对阿扎胞苷和吉瑞替尼的挽救治疗有显著反应，并在8个月内保持缓解。我们选择记录这一病例是为了强调在别无选择时可以使用的独特治疗方案，以及强调需要更多高质量的研究，特别是前瞻性研究，以帮助改善MPAL的治疗指南。靶向治疗，如吉瑞替尼可能是具有靶向体细胞突变的MPAL病例的挽救治疗的极好候选。
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