2020新更新的中国版肝癌诊疗指南有哪些变化？
发布时间：2020-07-15 点击量： 次
肝癌是全球第七常见、死亡率第三高的癌症，而中国更是肝癌大国，肝癌发病率及死亡率分别达到了世界第四及第二，每年因肝癌死亡的人数更是达到了近33万，占全球肝癌死亡人数的42%。由于肝癌发病隐匿，大多数患者被诊断时已处于疾病晚期并失去了手术治疗的机会，包括介入治疗、化疗在内的综合治疗成为大多数晚期肝癌患者的唯一希望。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和 HCC-ICC混合型3种不同病理学类型， 其中 HCC 占 85%～90%，本规范中的“肝癌”指 HCC。肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的 支持。
2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南再次更新，下面和北京海得康海外医疗顾问了解一下都有哪些新变化吧！
一线方案：新增多种药物;常规一线用药一直是索拉菲尼和乐伐替尼占据比较大的比重，而本次指南更新最大的亮点就是，新增了多种明星药物和联合方案，比如新增了多纳非尼、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、仑伐替尼联合帕博利珠单抗等。这里咱们主要介绍一下T A方案以及乐伐联合K药方案。
1：T A方案；阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的方案（T A）在2019年欧洲肿瘤内科学会亚洲大会上公布了IMbrave150研究结果。该III期研究纳入了501例未经系统治疗的晚期HCC患者，随机比例接受PD-L1抑制剂阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗组或索拉非尼组。研究结果显示，与索拉非尼单药相比，T A方案使患者死亡风险相对下降了42%（HR=0.58，P<0.0001），中位无进展生存期（PFS）提升为6.8个月（索拉非尼组为4.3个月），T A组患者12个月生存率，达到67.2%。2：仑伐替尼联合K药；除了T A，目前还有多项以免疫治疗为主的联合治疗，比如仑伐替尼联合K药。2019年9月，“K药 仑伐替尼”已获FDA授予一线治疗晚期肝癌的突破性疗法认定。该联合治疗方案的Ib期研究（KEYNOTE-524）也在前段时间2020ASCO年会更新的最新研究数据：ORR高达46%，中位OS达到史无前例的22.0个月，中位PFS高达9.3个月，CR达11%。仑伐替尼联合O药也同样被推荐为肝癌一线治疗方案。在2020年的美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）上，仑伐替尼联合O药的Ib期研究公布了数据。该研究纳入30例晚期HCC患者，结果显示，根据mRECIST评估，总的ORR为76.7%，DCR为96.7%，临床获益率为83.3%。
小结：根据CSCO肝癌最新指南来看，目前HCC患者的全身系统治疗可选择I级专家推荐的索拉非尼、奥沙利铂为主的系统化疗、仑伐替尼以及T A作为首选的治疗方案，当然，II级和III的专家推荐也同样可作为选择。总的来说，对于预后相对较差的晚期HCC患者，联合治疗能够带来有临床意义的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）的改善。
二线方案：双免疫显威力
1：阿帕替尼；以往肝癌的二线治疗一般只有瑞戈非尼，本次I级专家推荐增加的阿帕替尼，是基于AHELP III期研究的良好数据。对于既往经索拉非尼或/和系统性化疗治疗后进展或不耐受的晚期肝癌患者，使用阿帕替尼进行治疗，结果显示，阿帕替尼组的中位OS明显优于安慰剂组，为8.7 vs 6.8个月（P=0.0476），降低了21%的死亡风险（HR 0.785），达到了主要研究终点。2：卡瑞利珠单抗；卡瑞利珠单抗（SHR-1210研究）是专门针对中国肝癌患者特性的一项临床研究，也是目前为止治疗乙型肝炎病毒（HBV）相关肝癌最大规模的临床研究（纳入的HBV患者比例高达 83.9%）。今年3月卡瑞利珠单抗正式获批用于肝癌领域的二线治疗，这也是首个获批肝癌适应症的国产 PD-1 抑制剂，而本次卡瑞利珠单抗被写入CSCO指南，标志着我国肝癌免疫治疗将迈入新时代。另外，指南更新中卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼作为III级专家推荐为肝癌一线治疗方式，初步显示具有良好有效性，是晚期肝癌患者一个未来可期的一个治疗新选择。3：纳武单抗 伊匹单抗（O Y）；这次指南更新的另一个亮点，就是II级专家推荐增加的纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免疫治疗。早在2019年ASCO年会上就有报告CheckMate-040研究（纳武利尤单抗 伊匹木单抗）二线治疗晚期HCC的II期研究结果。结果显示，经过至少28个月的随访，有33%的患者对免疫联合治疗有反应，且无论PD-L1表达水平如何，患者都能在临床获得受益。2020年3月11日美国FDA已加速批准纳武利尤单抗 伊匹木单抗用于既往接受过索拉非尼治疗的晚期HCC患者，NCCN指南也因此将O Y纳入肝癌二线治疗方案中。
小结：从更新后的CSCO肝癌指南来看，患者的二线治疗可选择I级专家推荐的瑞戈非尼、PD-1单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）、阿帕替尼作为首选方案，其次就是II级的联合化疗以及III级双免疫治疗。目前国外上市的卡博替尼同样在国外获批用于肝癌的二线治疗，相信不久的将来，卡博替尼在中国上市之后也能在这个领域占领一席之地了！
